Sobredosis y envenenamientos

General

Determine el agente o agentes implicados, el momento de la ingestión/exposición y la cantidad ingerida. Lleve los frascos de pastillas vacíos, etc., a la instalación receptora. No dar nada por vía oral a menos que se especifique en el protocolo o sea dirigido por el Centro Regional de Control de Envenenamiento. En caso de que el centro de control de envenenamiento dé recomendaciones que no estén contenidas en estos protocolos, los proveedores de EMS deben contactar a Control Médico para que los autorice a llevar a cabo las instrucciones.

Intoxicación por anticolinérgicos/oxanofosfatos

Los organofosfatos causan la inhibición de la acetilcolinesterasa, lo que da lugar a signos y síntomas como pupilas puntiformes, dolor de ojos, sudoración, babeo, lagrimeo, vómitos, convulsiones y dificultad respiratoria. Ejemplos de plaguicidas organofosforados de uso común

• Acetato (Orthene®)
• Azinfos-metilo (Azinphos®, Guthion®)
• Clorpirifos (Govern®, Lorsban®, Nufos®, Warhawk®, Whirlwind®)
• Diazinon
• Dimetoato (Cygon®)
• Disulfotón (Di-syston®)
• Ethoprop (Mocap®)
• Fenamifos (Nemacur®)
• Malatión (Fyfanon®)
• Metamidofos (Monitor®)
• Metidatión (Supracide®)
• Paratión de metilo (Penncap-M®)
• Naled (Dibrom®)
• Oxidemetón-metilo (MSR®)
• Phorate (Thimet®)
• Fosmet (Imidan®)
• Profenofos (Curacron®)

Las armas químicas de agentes nerviosos como el Sarín, el Soman, el Tabun y el VX son también organofosfatos y deben ser tratados en consecuencia.

Soporte vital básico

• Iniciar la alerta de HAZMAT si se indica
• Usar ropa de protección, incluyendo máscaras, guantes y protección ocular
  • La toxicidad para el personal de la ambulancia puede ser resultado de la inhalación o la exposición tópica
  • Quítese toda la ropa y contenga la escorrentía de productos químicos tóxicos al tirar de la cadena.
• Suplemento de 100% de oxígeno
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Si hay signos de toxicidad severa, (dificultad respiratoria severa, bradicardia, secreciones respiratorias pesadas) - (no confíe en la constricción de la pupila para diagnosticar o ajustar los medicamentos):
  • Atropina 2 mg por vía intravenosa cada 5 minutos; dosificar el título evaluando la mejora de las secreciones respiratorias/bronquiales
• For hypotension (systolic BP < 90 mmHg) not improved by fluid boluses, or when fluid\ boluses are contraindicated:
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 
• Si se produce alguna de las siguientes condiciones, consulte los protocolos correspondientes: 
  • Estado mental alterado
  • Incautaciones

Antipsicóticos / Reacción Distónica Aguda

Ejemplo de medicamentos de uso común que pueden provocar reacciones distónicas agudas:

• Haloperidol
• Prolixina
• Thorazine
• Proclorperazina (Compazine)
• Prometazina (Phenergan)
• Ziprasidona (Geodon)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Para las reacciones distónicas administrar Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IV (Max. 50 mg)
  • Puede administrarse por vía intravenosa si no se dispone de acceso a la misma

Toxicidad del Bloqueador Beta

Ejemplos de medicamentos betabloqueantes de uso común:

• Medicamentos de un solo agente
  • ​Propranolol (Inderal)
  • Atenolol (Tenormin)
  • Metoprolol (Lopressor)
  • Nadolol (Corgard)
  • Timolol (Blocadren)
  • Labetolol (Trandate)
  • Esmolol (Brevibloc)
  • Carvedilol (Coreg)
• ​Medicamentos de combinación
  • ​Corzida (nadolol/bendroflumetilazida)
  • Indérido (Propranolol/HCTZ)
  • Inderide LA (Propranolol/HCTZ)
  • Lopressor HCT (Metoprolol/HCTZ)
  • Tenorético (Atenolol/Clorotalidona)
  • Timolide (Timolol/HCTZ)
  • Ziac (Bisoprolol/HCTZ)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Para los pacientes con toxicidad cardiovascular, definido por:
  • SBP < 90 mm Hg
  • Estado mental alterado
  • Bradicardia
  • Bloqueos cardíacos de segundo o tercer grado
• Administre los siguientes agentes:
  • Bolo de 250 ml NS IV (si está hipotenso)
  • Atropina 0,5 mg IV si es Bradicárdico
    • Repita cada 3 minutos según sea necesario (Máximo 3 mg)
  • Glucagón 1mg IV/IO/IM/IN (pretratamiento con Zofran-véase el protocolo)
  • Cloruro de Calcio 1 gm IV/IO (pretratamiento con Zofran - ver protocolo)
    • Contraindicado si el paciente está tomando Digoxin o Lanoxin
  • Si no hay respuesta, comience el Marcapaso Transcutáneo
  • Si no hay respuesta, iniciar infusión de epinefrina a 2-10 mcg/minuto IV/IO, titulada a PA y FC con mejoría del estado clínico del paciente. (ver tabla de preparación de infusión) 

Bloqueadores del canal de calcio

Ejemplos de medicamentos bloqueadores del canal de calcio de uso común:

• Amlodipino (Norvasc)
• Nifedipino (Procardia, Adalat)
• Felodipine (Plendil, Renedil)
• Verapamilo (Calan)
• Isradipina (DynaCirc)
• Diltiazem (Cardizem)
• Nicardipina (Cardene)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Para los pacientes con toxicidad cardiovascular, definido por:
  • SBP < 90 mm Hg
  • Estado mental alterado
  • Bradicardia
  • Bloqueos cardíacos de segundo o tercer grado
• Administre los siguientes agentes:
  • Bolo de 250 ml NS IV (si está hipotenso)
  • Atropina 0.5 mg IV si es bradicárdico
    • Repita cada 3 minutos según sea necesario (Máximo 3 mg)
  • Si no hay respuesta, Cloruro de calcio 1 gramo IV
    • Contraindicado si el paciente toma digoxina (Lanoxin)
    • Si no hay respuesta, puede repetir el Cloruro de Calcio 1 gramo IV
  • Glucagón 1mg IV/IO/IM/IN (pretratamiento con Zofran-véase el protocolo)
• Si no hay respuesta, comience el marcapasos transcutáneo
• Si no hay respuesta e hipotensión, administrar una dosis de epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada, luego extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Administrar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 

Monóxido de carbono

Señales y síntomas:

Los pacientes que experimentan la exposición a la inhalación de monóxido de carbono pueden experimentar cualquiera de los siguientes signos y síntomas

• Dolor de cabeza
• debilidad
• rubor cutáneo
• coma
• anestesia
• Mareos
• náuseas y/o vómitos
• Tinnitus (zumbido en los oídos)
• parestesias

Soporte vital básico

• Retire al paciente de la fuente de contaminación...
  • El personal que retire al paciente o pacientes debe usar el equipo de protección personal apropiado...
• Oxígeno 100% suplementario; documentar el tiempo de inicio del oxígeno
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
  • Mantener al paciente lo más tranquilo posible para reducir las necesidades metabólicas de oxígeno
• Obtener los signos vitales de referencia
  • El SPO2 puede dar una lectura inexacta basada en el contenido total de carboxihemoglobina
  • Para los pacientes sintomáticos, repita los signos vitales cada 10 minutos
• Monitorea y registra el monitoreo de CO cada 10 minutos

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• En el caso de los pacientes que inhalan humo, también se debe considerar la intoxicación por cianuro
• Apoyar el ventilador y los esfuerzos respiratorios según sea necesario
  • Si el esfuerzo respiratorio se ve afectado o comprometido, ventile con BVM y 100% de O2.
  • Los pacientes con un esfuerzo respiratorio adecuado usan la CPAP para la ventilación con presión positiva
• Si hay sibilancias, ver el protocolo de broncoespasmo agudo.
• Considere el CPAP para lograr un FiO2 del 100% para acelerar el despeje
• IV 0.9% NaCl KVO o bloqueo IV
  • If BP < 90 mm Hg systolic, administer boluses of 0.9% NaCl at 250 ml until systolic BP > 90 mm Hg 
  • Contraindicado si hay pruebas de insuficiencia cardíaca congestiva (por ejemplo, estertores)
  • Si no hay respuesta, administrar una dosis de epinefrina Push: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada, luego extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Administrar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 

Directrices de transporte

• Los pacientes con exposición sospechada o conocida al CO que presenten signos y síntomas clínicos DEBEN SER TRANSPORTADOS a la instalación apropiada más cercana.
• Los pacientes evaluados por posible exposición al CO que sean competentes para tomar decisiones, que no tengan quejas médicas y que no estén experimentando ningún signo o síntoma pueden rechazar el cuidado y el transporte si se cumplen y documentan los siguientes criterios:
  • Dos conjuntos de signos vitales que están dentro de los límites normales (con 10 minutos de diferencia)
  • Nivel de SpCO2 de menos del 20% en dos lecturas (con 10 minutos de diferencia)
  • Documentar un rechazo de atención según el protocolo de rechazo del paciente

Niveles de monóxido de carbono en la corriente sanguínea

• Rango de referencia
  • Non-Smoker < 2%
  • Smoker < 10%

Clonidina (agonista adrenérgico alfa-2) Sobredosis

Ejemplo de agonistas adrenérgicos alfa-2 comúnmente utilizados:

• Clonidina (Catapress)
• Imidazolina

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• El Toxidromo incluye depresión del sistema nervioso central, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria y tamaño pequeño de las pupilas. Para la depresión severa del sistema nervioso central o la depresión respiratoria: 
  • Naloxona (Narcan) 2 mg IV (empezar con 0.4 mg para pacientes mayores de 65 años)
    • La naloxona (Narcan) se puede administrar en incrementos de 0,4 mg, ajustada al estado mental y al impulso respiratorio (monitorizar el estado respiratorio con capnografía continua)
    • Si la depresión respiratoria persiste, repita cada 3 minutos hasta un máximo de 8 mg.
    • Si no se ha establecido el acceso IV, se puede administrar Naloxona (Narcan) por vía IM/IO o por medio de un atomizador de mucosa
  • Si está hipotenso, administrar bolos de líquido de 250 ml hasta que la PA > 90 mm Hg.  
  • Si sigue hipotenso, administrar epinefrina en dosis de empuje: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada, luego extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Administrar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 

Sobredosis de cocaína y simpaticomiméticos

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Para pacientes con toxidromo simpaticomimético (hipertensión, taquicardia, agitación):
  • Midazolam (Versed) 5 mg IM o intranasal vía MAD o 2.5 mg IV
    • Repita el Midazolam (Versed) 5 mg IM o intranasal vía MAD o 2.5 mg IV si no se logra una sedación adecuada en la dosis inicial 
• Si se producen incautaciones, consulte el formato fijo del Protocolo de Incautación

Toxicidad del cianuro e inhalación de humo

La intoxicación por cianuro puede ser el resultado de la inhalación, ingestión o exposición dérmica a compuestos que contienen cianuro, incluido el humo de incendios en espacios cerrados. La presencia y el alcance de la intoxicación suelen desconocerse inicialmente. Las decisiones de tratamiento deben tomarse sobre la base de la historia clínica y los signos y síntomas de la intoxicación por cianuro. No todos los pacientes que han sufrido la inhalación de humo de un incendio en un espacio cerrado tendrán una intoxicación por cianuro. Otras afecciones como las quemaduras, los traumatismos u otras inhalaciones tóxicas (por ejemplo, el monóxido de carbono) pueden ser la causa de los síntomas. Cuando se sospecha que la inhalación de humo es la fuente de exposición al cianuro, se debe evaluar al paciente en cuanto a lo siguiente

• La exposición al fuego o al humo en un espacio cerrado
• Presencia de hollín alrededor de la boca, la nariz o la orofaringe
• Estado mental alterado

Signos y síntomas comunes de la toxicidad del cianuro

• Dolor de cabeza
• Estado mental alterado
• Confusión
• Incautaciones
• Coma
• Disnea
• Dificultad respiratoria/apnea
• Taquipnea
• Dolor u opresión en el pecho
• Náuseas y vómitos
• Hipertensión (temprana)
• Hipotensión (tardía)
• Colapso cardiovascular/paro cardíaco

Soporte vital avanzado

• Suplemento de 100% de oxígeno
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Realizar una evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Cuando hay una sospecha clínica de envenenamiento por cianuro:
  • Hidroxocobalamina (Cyanokit) 5 gramos o dos frascos de 2,5 gramos IV/IO durante 15 minutos
    • Use NaCl 0,9% como diluyente para el Cyanokit según las instrucciones del fabricante.
    • Contraindicado en pacientes con reacciones anafilácticas conocidas a la hidroxocobalamina o la cianocobalamina 
    • Si los síntomas severos persisten, contacte a Control Médico para considerar una dosis adicional de Cyanokit 5 gramos IV/IO durante 15 minutos (sólo si el paciente está en estado extremo).
• Acelerar el transporte y tratar otras afecciones según los protocolos apropiados

Alerta de peligro

Principio rector

Crear un método estándar de atención al paciente para los incidentes en los que intervengan pacientes expuestos o que se sospeche que han estado expuestos a una sustancia o material peligroso. Al declarar una Alerta HAZMAT, se producirá una serie de eventos planificados con antelación para proteger al paciente, a nuestro personal y al personal de la instalación receptora. Una Alerta HAZMAT proporcionará lo siguiente:

• Notificación anticipada a los hospitales receptores de un paciente de HAZMAT entrante.
• La participación temprana del equipo de HAZMAT más cercano en la toma de decisiones.
• Participación temprana de Control Regional de Envenenamiento o Control Médico.

Procedimientos

1. A Alerta de peligro debe ser iniciado:
   • En el momento del envío, cuando una persona que llama informa de una emergencia médica que implica un olor químico o la exposición a un material peligroso.
   • Cuando la primera tripulación que llega sospecha una exposición a materiales peligrosos debido al olor, la historia u otras fuentes de información.
   • por el personal del Departamento de Emergencias del hospital en caso de que se sospeche que un paciente sin cita previa ha estado expuesto a un material peligroso y se necesiten recursos adicionales.
2. Acciones después de que se haya reconocido una exposición a materiales peligrosos:
   • Contacte inmediatamente con el Centro de Comunicaciones e inicie una Alerta de Riesgo.
   • Avise al Centro de Comunicaciones del destino del transporte lo antes posible.
   • Asegúrate de que todo el personal lleve el equipo de protección personal adecuado.
3. Después del reconocimiento de una Alerta HAZMAT, el Centro de Comunicaciones lo hará:
   • Notifique al equipo de emergencias más cercano al incidente.
   • Proporcionar una notificación de "aviso" a la instalación receptora.
   • Si el Departamento de Emergencia lo solicita, el Centro de Comunicaciones puede poner la instalación receptora en la Condición Negra hasta que se determine que es seguro reanudar los transportes normales de EMS.
4. Una vez notificada una Alerta HAZMAT, el Equipo HAZMAT de la agencia contactará con la tripulación en el lugar de los hechos para lograr lo siguiente:
   • Identificar e investigar el material peligroso.
   • Determinar si se necesita una respuesta del equipo de HAZMAT.
   • Avise a los equipos en el lugar de los hechos del nivel de PPE requerido.
   • Determinar la naturaleza de la exposición y los procedimientos de descontaminación apropiados.
   • Aconsejar sobre el tratamiento en conjunto con el Control de Envenenamiento y los protocolos locales de EMS.
   • Determinar y asesorar cuándo se puede iniciar el transporte de forma segura para el paciente y el personal.
   • El jefe del equipo HAZMAT se pondrá en contacto con el centro receptor y le transmitirá toda la información apropiada sobre el paciente, el material peligroso involucrado, el PPE y los procedimientos de descontaminación, según sea necesario.
   • Determinar si se requiere un enlace para responder a la instalación receptora y recomendar al organismo el enlace apropiado (es decir, el Oficial Principal, el Equipo de Materiales Peligrosos, etc.)
5. Transferencia de la atención:
   • Antes de llegar al Departamento de Emergencias, los equipos de transporte deben ponerse en contacto con el enlace del Departamento de Emergencias o del Departamento de Bomberos para transmitir información pertinente sobre la exposición del paciente, su estado y los detalles de la estrategia de descontaminación empleada en el lugar de los hechos.
   • Antes de entrar en el Departamento de Emergencia, permita que el personal del hospital evalúe la necesidad de una mayor descontaminación.

Sobredosis de antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Si el complejo QRS amplio (≥0.10 sec), hipotensión, o cualquier arritmia:
  • Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV
  • Repita el bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV en 5 a 10 minutos
• For hypotension (systolic BP < 90 mmHg) not improved by fluid boluses, or when fluid boluses are contraindicated: 
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 
• Si se produce alguna de las siguientes condiciones, consulte los protocolos correspondientes:
  • Taquicardia ventricular polimorfa
  • Estado mental alterado
  • Incautaciones

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario