Médico de Adultos

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Enfoque general para todos los pacientes

La siguiente medida se aplicará al tratamiento de todos los pacientes:

Soporte vital básico

• Establecer una vía aérea patentada
• Oxígeno suplementario si se presenta algún signo o síntoma respiratorio
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Registra y monitoriza los signos vitales
• Registrar el nivel de glucosa en sangre si hay alguna debilidad, alteración del estado mental o antecedentes de diabetes
• Nada por vía oral, a menos que el paciente sea un diabético conocido con hipoglucemia y pueda autoadministrarse pasta de glucosa oral, o una bebida que contenga glucosa.

Soporte vital avanzado

• Cuando la condición lo amerita (especificado como "Evaluación y tratamiento completo de ELA" en los protocolos individuales):
  • Gestión avanzada de las vías respiratorias/ventilación según sea necesario
  • Realizar un monitoreo cardíaco
  • Evaluar ECG de 12 derivaciones especialmente si hay dolor torácico, disnea, dolor abdominal por encima del ombligo o síntomas isquémicos equivalentes (náuseas, mareos, palpitaciones) (debe completarse en los primeros 5 minutos de contacto con el paciente).
    • Si los criterios de IAMEST están presentes en un ECG de 12 derivaciones, transmita el ECG a un hospital con capacidad para ICP y acelere el transporte (véase el protocolo de dolor torácico)
  • Grabar y monitorear la saturación continua de 02 y la capnografía de microflujos.
  • IV 0.9% NaCl KVO o bloqueo IV
    • Si hay evidencia de deshidratación (taquicardia, mucosas secas, mala turgencia de la piel) administrar bolos de 0,9% NaCl a 250 ml (mantener a 500 ml en total si no hay hipotensión)
  • If BP < 90 mm Hg systolic, administer boluses of 0.9% NaCl at 250 ml until systolic BP > 90 mm Hg
    • Contraindicado si hay pruebas de insuficiencia cardíaca congestiva (por ejemplo, estertores)
• If hypoglycemic (Blood glucose < 70 mg/dL (<50mg/dL if stroke)):
  • Dextrose 10% 100ml IV/IO, (repeat in 10 minutes if BGL remains < 60) max of 250ml
  • Si no hay una intravenosa disponible:
    • Pasta de glucosa u otro agente oral que contenga glucosa (por ejemplo, jugo de naranja) si el paciente está lo suficientemente alerta para autoadministrarse el agente oral
    • Si no puede tomar glucosa oral, administre Glucagón 1 mg IM/IN
• Para los pacientes con náuseas o vómitos severos:
  • Ondansetrón (Zofran), 4 mg lento IV/IM o 4 mg Tableta de Desintegración Oral (ODT) por vía oral
• Transportar al paciente al servicio de urgencias más cercano
  • Minimizar el tiempo en la escena cuando sea posible

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Dolor abdominal/Sangrado gastrointestinal

Soporte vital básico

• Nada por la boca

Soporte vital avanzado

• Si hay dolor por encima del ombligo, realice un monitoreo cardíaco y un ECG de 12 derivaciones.
• IV 0.9% NaCl KVO o bloqueo IV
  • Si hay evidencia de deshidratación (taquicardia, mucosas secas, mala turgencia de la piel) administrar bolos de 0,9% NaCl a 250 ml (mantener a 500 ml en total si no hay hipotensión)
• Para los pacientes con náuseas o vómitos severos
  • Ondansetron (Zofran), 4 mg IV/IM lento o 4 mg Comprimido Oral Desintegrable (ODT) por vía oral
    • Mantener en el ^primer trimestre de embarazo si el embarazo está documentado

El cálculo renal es altamente sospechoso

• Limitar el tratamiento a los pacientes que cumplan los siguientes criterios:
  • Edad ≤ 65 años
  • No se sabe que esté actualmente embarazada
  • Antecedentes de cálculos renales
  • Dolor consistente con los episodios previos de cálculos renales
  • Dolor aislado al flanco con o sin radiación en la ingle
  • Sin antecedentes de fiebre (> 100.4 F)
  • Presión arterial sistólica ≥ 120
  • No hay masa abdominal ni sensibilidad significativa
  • No se sospecha de ningún trauma
  • Pulsos de pedal distal positivos
• Para los pacientes con dolor severo que cumplan con los criterios del cálculo renal arriba mencionados:
  • Fentanilo (Sublimaze) 1 mcg/kg (máximo 100 mcg) lento por vía intravenosa; repetir una vez después de 5 minutos según sea necesario (dosis total máxima de 200 mcg) O 100 mcg intranasal vía MAD (dividir la dosis por igual entre cada nariada)

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Insuficiencia suprarrenal aguda

La insuficiencia suprarrenal aguda o enfermedad de Addison es un trastorno endocrino que se produce cuando las glándulas suprarrenales no producen suficiente cantidad de cortisol y otras hormonas glucocorticoides necesarias para responder al estrés y a las reacciones inflamatorias y necesarias para restablecer la homeostasis después de una respuesta al estrés.

Los primeros signos y síntomas de los pacientes en crisis suprarrenal aguda incluyen palidez, mareos, dolor de cabeza, debilidad/letargia, dolor abdominal, náuseas/vómitos e hipoglucemia. Si no se tratan, los síntomas pueden evolucionar hacia la hipotensión, el shock, las convulsiones y una eventual insuficiencia cardíaca.

Soporte vital básico

• Suplemento de 100% de oxígeno para mantener la saturación de O2 > 95%
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Registrar y controlar los niveles de glucosa
• Registra y monitoriza los signos vitales, incluyendo la temperatura

Soporte vital avanzado

• Registra y evalúa 12 electrocardiogramas de plomo
• IV 0.9% NaCl o bloqueo IV
  • Si está indicado (es decir, taquicardia, hipotensión), 20 ml/kg de NaCl para mantener la presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg
• En el caso de pacientes en los que se haya confirmado una insuficiencia suprarrenal aguda, ya sea por la presencia de un brazalete de alerta médica, la designación de registros médicos u otras confirmaciones de pacientes, familiares o médicos
  • Contacte con Control Médico para informar del estado del paciente y solicite que le administren lo siguiente:
    • El paciente Solu-Cortef si está presente
    • Si Solu-cortef no disponible, administrar Solu-Medrol 125mg de empuje lento por vía intravenosa

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Emergencias de las vías respiratorias - Disnea en adultos

Soporte vital básico

• Suplemento de 100% de oxígeno
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Obsérvese si hay signos de insuficiencia respiratoria inminente; véase Fallo respiratorio sección si es necesario
  • Hypoxia (O2 sat < 90) not improved with 100% Oxygen
  • Esfuerzo ventilatorio deficiente (el aumento del ETCO2 no mejora con el tratamiento)
  • Estado mental alterado / nivel de conciencia disminuido
  • Incapacidad de mantener las vías respiratorias patentadas.
• Comience con la CPAP si los síntomas iniciales son graves (consulte los procedimientos de la CPAP)
  • Basándose en la presentación, utilice los ajustes del fabricante para Asma/COPD o CHF
  • Se aceptan breves interrupciones para administrar los medicamentos

Broncoespasmo agudo (sibilancias o historial de asma o EPOC)

• Albuterol (Proventil) 2,5 mg/3 ml y Bromuro de ipratropio 0,02% (Atrovent) 0,5 mg/2,5 ml mediante nebulizador
  • Repita Albuterol (Proventil)/bromurode ipratropio (Atrovent) X 2 si persisten las sibilancias
• Metilprednisolona (Solumedrol) 125 mg IV si persisten las sibilancias después del primer nebulizador
• Si no mejora, Sulfato de Magnesio 2 gramos IV en 100 ml NS durante 10-15 minutos
  • Contraindicado si está hipotenso o tiene antecedentes de insuficiencia renal
  • No lo use si se sospecha de CHF
• Si SEVERE La dificultad respiratoria y las sibilancias persisten después de lo anterior:
  • Epinefrina 1:1.000 0, 3 mg IM (considere la consulta con Control Médico si el paciente tiene más de 55 años, se sabe que está con bloqueadores B o con enfermedad coronaria conocida)

Edema pulmonar agudo (historia de CHF, edema de pedal, SBP elevado)

• Nitroglicerina 0,4 mg de spray/tableta SL cada 5 minutos (máx. 3 dosis)
  • Contraindicated if systolic BP < 90 mm Hg
  • Contraindicado si el uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) se realiza en las últimas 24 horas (Viagra o Levitra); 48 horas para el Cialis
  • Está contraindicado si el electrocardiograma cambia de acuerdo con la isquemia en las derivaciones inferiores o los signos de infarto.
• Para el broncoespasmo (sibilancias) asociado con el Edema Pulmonar Agudo
  • Albuterol (Proventil) 2,5 mg/3 ml y Bromuro de ipratropio 0,02% (Atrovent) 0,5 mg/2,5 ml mediante nebulizador
    • Repita Albuterol (Proventil)/bromurode ipratropio (Atrovent) X 2 si persisten las sibilancias
• For hypotension (systolic BP < 90 mmHg)
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) si está disponible O
  • Administrar una dosis de Epinefrina titulada a PAS>90 mm Hg o dosis máxima (10ml) alcanzada O
  • Infusión de epinefrina a 2-10 mcg/min IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (véanse las págs. 10-14 para la tabla de preparación de la infusión).

Urgencias diabéticas

Hipoglucemia

• If hypoglycemic (Blood glucose < 70 mg/dL (<50mg/dL if stroke)):
  • Dextrose 10% 100ml IV/IO, (repeat in 10 minutes if BGL remains < 60 mg/dl) max of 250ml
  • Si no hay una intravenosa disponible:
    • Pasta de glucosa u otro agente oral que contenga glucosa (por ejemplo, jugo de naranja) si el paciente está lo suficientemente alerta para autoadministrarse el agente oral
    • Si no puede tomar glucosa oral administrar Glucagon 1 mg IM/IN
    • Cuando esté disponible, dar 1 ampolla (25 g) de D50 para la hipoglucemia en la parada cardíaca
• Si la hipoglucemia persiste:
  • Repita el control de la glucosa en la sangre con un glucómetro diferente (si está disponible)
  • ALS Evaluación de enfermedades subyacentes (es decir, infección, sepsis, IM, accidente cerebrovascular)

Hiperglucemia

Causas: Enfermedad, infección, isquemia (ictus o IM), falta de insulina, abuso de drogas o alcohol.

Signos/síntomas: (incluye pero no se limita a) debilidad, mareos, convulsiones, náuseas, vómitos, taquipnea, poliuria (micción frecuente) y polidipsia (sed).

* Los pacientes con hiperglucemia prolongada y/o grave corren el riesgo de sufrir pérdidas importantes de volumen que provoquen deshidratación y anomalías electrolíticas.

Si el nivel de glucosa en sangre es de 300-500mg/dL:

• ALS Evaluación de enfermedades subyacentes
• Obtener electrocardiograma
• Assess ETCO2. If ETCO2 <29 suspect DKA. If ETCO2 is >30 not likely DKA.

Si el nivel de glucosa en sangre es >500 o "Alto": 

• ALS Evaluación de enfermedades subyacentes
• Obtener electrocardiograma
• Assess ETCO2. If ETCO2 is <29 suspect DKA. If ETCO2 is >30 not likely DKA.
• Administrar bolo de fluidos IV en ausencia de ICC

Diabetic Ketoacidosis >300 mg/dL and end tidal <29

• Iniciar acceso intravenoso
• Administrar bolo de solución salina hasta 1000 l en ausencia de ICC. Reevaluar tras incrementos de 250 ml por si hay indicios de edema pulmonar. Interrumpir la infusión si aparece edema pulmonar.
• Transporte de SVA al hospital apropiado más cercano (no a uno independiente).

Ahogamiento

• Inmovilización de la columna vertebral si está indicada
• Considere la CPAP para pacientes con disnea o hipoxia significativa
• Proteger de la pérdida de calor
• Los pacientes pueden desarrollar síntomas respiratorios de aparición retardada
• Remitirse al protocolo apropiado si se presenta un paro cardíaco

Se sospecha que hay una obstrucción de cuerpo extraño

• Realizar procedimientos de obstrucción de las vías respiratorias según el estándar BLS
  • Intente la succión y la extracción con las pinzas Magill usando la visualización directa
  • Obsérvese si hay signos de inminente insuficiencia respiratoria
  • Si está inconsciente o no responde:
    • Haga una serie de 30 compresiones en el pecho y luego inspeccione si hay algún objeto en la boca antes de intentar respirar.
    • Si no tiene éxito después de una serie de compresiones y ventilaciones, establezca una visión directa del objeto con el laringoscopio y remueva con las pinzas Magill
    • Si la obstrucción completa debajo de las cuerdas vocales y el FB no es removible, entonces intube en el bronquio principal derecho para avanzar el FB con el ETT, luego tire del ETT a la posición normal para ventilar el pulmón izquierdo.

Fallo respiratorio

Soporte vital básico

• Si se sospecha que hay un trauma, mantenga la inmovilización de la columna vertebral C
• Succión de todos los desechos, las secreciones de las vías respiratorias
• Oxígeno suplementario al 100%, luego ventilación BVM (con OPA/NPA) si está indicado
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)

Soporte vital avanzado

• Monitorizar el CO2 de la marea final (capnografía 35-45 normal) y la saturación de oxígeno > 94% continuamente
• Siga el algoritmo si se indica una intervención invasiva en las vías respiratorias (ETT o vía respiratoria supraglótica):
  • Apnea
  • Decreased level of consciousness with respiratory failure (i.e. hypoxia (O2 sat <90) not improved by 100% oxygen, and/or respiratory rate < 8)
  • Esfuerzo ventilatorio deficiente (con la hipoxia no mejorada por el 100% de oxígeno)
  • Si el paciente es capaz de tolerar (sin reflejo nauseoso) la inserción de OPA, entonces se debe insertar una vía aérea avanzada.

• La ventilación de la máscara con válvula de bolsa es un endpoi aceptablent a menos que el paciente tolere la inserción de OPA, entonces la vía respiratoria avanzada debe ser insertada
• Intentar la cricotirotomía después de que hayan fracasado todos los demás métodos de oxigenación/ventilación. Debe intentarse un dispositivo supraglótico antes de una cricotirotomía.  

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Intubación farmacológicamente asistida

Soporte vital básico

• Preoxigenación
  • Administrar el 100% de oxígeno a los pacientes durante al menos 3 minutos antes de la intubación cuando sea posible
  • El no-repirador se volvió a flujo máximo
  • BVM, OPA y NPA si el O2 cae por debajo del 93%
• Monitoreo de capnografía (nivel de ETCO2 35-45 normal)
• Oxigenación apneica. Administrar O2 por la cánula nasal durante los intentos de intubación de los paramédicos.
  • Gire al flujo máximo

Soporte vital avanzado

• Indicaciones para la intubación farmacológicamente asistida
  • No se puede intubar sin asistencia de drogas
  • Tiempo de transporte prolongado (> 15 minutos)
• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Monitorizar la saturación de oxígeno y la forma de onda del ETCO2 continuamente
• Preparar el equipo de intubación
• Reanimar antes de intubar para prevenir la hipotensión, la hipoxia y la parada cardiaca durante o después de la intubación.
  • si es hipotenso, dar líquidos (si es tolerable) y un presor de dosis de empuje para una mejora temporal antes de administrar el sedante
    • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Administrar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg) en preparación para la intubación.
  • si está hipóxico, preoxígete enérgicamente para lograr una saturación de O2 del 93% o más antes de administrar el sedante
    • Técnica BVM para 2 personas, OPA o NPA, 100% de suplemento de O2, válvula PEEP si está disponible.
  • Si está acidótico (es decir, si la marea final es inferior a 30), administre líquidos y limite el tiempo de apnea durante la intubación
  • **Para todas las condiciones anteriores, considere la supraglotacia o la videolaringoscopia debido a las altas tasas de éxito y el rápido tiempo de intubación.
• Tengan listo el kit de bougie, video laringoscopia, vía aérea supraglótica y cricotirotomía.
  • Para pacientes médicos adultos (edad > 10 años)
    • Etomidato 0.3mg/kg IV/IO (Max 30 mg)
• Para pacientes adultos médicos, traumatológicos y asmáticos (edad > 10 años)
  • Ketamina 1 mg/kg IV/IO (Máximo 100 mg)
    • Si se indica una respuesta inadecuada o una dosis más alta, póngase en contacto con el Control Médico
• Intubar al paciente con un tubo endotraqueal
• Coloca la cabeza del paciente de manera que la oreja esté paralela y en línea con la muesca del esternón.
  • Oxigenar entre los intentos de intubación
  • Intento de abortar si el O2 disminuye por debajo del 90%
    • Máximo 1 intento para pacientes con trauma (considere VL como el primer intento); si no tiene éxito proceda a la vía aérea supraglótica o BVM
    • Máximo 2 intentos para pacientes médicos; si el primer intento falla, el segundo debe ser con Video Laringoscopia (VL)
• Confirmar la colocación del tubo
  • Monitoreo continuo de la forma de onda del ETCO2
  • Visualización directa
  • La condensación en el tubo
  • Auscultación
  • El pecho sube y baja
• Después de una intubación exitosa confirmada, si se necesita sedación; puede administrar uno de los siguientes medicamentos:
  • Versed 2.5mg IV/IO si pb es mayor de 120
  • Etomidate 0.3mg IV/IO (max 30mg)
  • Ketamina 0.5mg/kg IV/IO (max 50mg)
  • Se puede considerar la posibilidad de repetir las dosis con control médico

• Si no puede intubar, intente la intubación con la vía aérea supraglótica
• Si no puede ventilar y proporcionar la oxigenación adecuada
  • Realizar una cricotirotomía (de nuevo, la cricotirotomía es sólo para pacientes mayores de 12 años)
• Para los pacientes que tienen ≤ 10 años de edad, contactar con Control Médico antes de la administración de agentes farmacológicos para ayudar a la intubación.

Se debe notificar a Control Médico cada vez que se realice una intubación asistida farmacológicamente.

Confirmación de la colocación avanzada de las vías respiratorias y la eficacia de la ventilación

Monitoreo de capnografía/ETCO2:

• La capnografía digital (forma de onda) es el sistema estándar para la monitorización del ETCO2 y la monitorización continua del ETCO2 es un OBLIGATORIO componente de la gestión de pacientes críticos así como la gestión invasiva de las vías respiratorias
• Inmediatamente después de colocar una ETT o vía aérea supraglótica, se volverá a aplicar la capnografía para confirmar la colocación adecuada
  • La colocación adecuada se indica por la presencia de una forma de onda alveolar continua en la capnografía (35-45 normal)
  • Si una forma de onda alveolar no está presente inicialmente, o desaparece después de 3-5 respiraciones (es decir, una línea plana), retire la ETT o la vía aérea supraglótica y proceda al siguiente paso del algoritmo
• Si el ETCO2 expirado continuo no puede ser detectado por el método anterior, el dispositivo invasivo de vía aérea debe y la vía respiratoria se maneje de forma no invasiva.

Medidas adicionales

• Evaluar los sonidos epigástricos, los sonidos de la respiración y la subida y bajada del pecho
• Registra la profundidad del tubo y asegúralo en su lugar usando un soporte de tubo comercial
• Utilizar dispositivos de sujeción de la cabeza (es decir, "bloqueadores de cabeza") o collarín cervical rígido e inmovilización con tabla espinal larga, según sea necesario, para ayudar a asegurar el dispositivo de vía aérea en su lugar

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Reacciones alérgicas

 Soporte vital básico

• Ayudar al paciente a autoadministrarse la epinefrina previamente recetada (Epi-Pen)

Soporte vital avanzado

Reacción leve (picazón/ urticaria)

• Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IV (Máximo 50 mg)
  • Puede administrarse por vía intravenosa si no se dispone de acceso a la misma

Reacción moderada (Disnea, sibilancias, opresión en el pecho)

• Albuterol (Proventil) 2.5 mg/3 ml vía y Bromuro de ipratropio 0,02% (Atrovent) 0,5mg/2,5 ml mediante nebulizador
  • Repita Albuterol (Proventil)/bromurode ipratropio (Atrovent) X 2 para continuar con las sibilancias
• Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IV (Máximo 50 mg)
  • Puede administrarse por vía intravenosa si no se dispone de acceso a la misma
• Metilprednisolona (Solumedrol) 125 mg IV/IM

Reacción severa

(BP < 90 mm Hg, stridor, severe respiratory distress, or lip-tongue swelling) OR ( skin PLUS respiratory symptoms: hives/itching PLUS dyspnea, wheezing or chest tightness) OR (skin or respiratory symptoms PLUS GI symptoms: hives/itching or dypsnea/wheezing PLUS vomiting or abdominal pain) with likely allergen for that patient

• Epinefrina 1:1.000 0,3 mg IM para el empeoramiento rápidamente progresivo de los síntomas (considere la consulta con Control Médico si el paciente >55 años, se sabe que está con bloqueadores B o con enfermedad coronaria conocida) 
  • Repita la Epinefrina si persisten los signos de reacción grave o de shock después de la dosis inicial
• If patient has signs of shock and blood pressure is <90mm HG after 2 doses of IM epinephrine and fluids, start an epinephrine drip (see chart)
• Albuterol (Proventil) 2,5 mg/3 ml y Bromuro de ipratropio 0,02% (Atrovent) 0,5 mg/2,5 mlvia nebulizador
  • Repita Albuterol (Proventil)/bromurode ipratropio (Atrovent) X 2 si persisten las sibilancias
• Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IV (Máximo 50 mg)
  • Puede administrarse por vía intravenosa si no se dispone de acceso a la misma
• Metilprednisolona (Solumedrol) 125 mg IV/IM

Paro cardíaco o paro cardiopulmonar inminente

• Para un inminente paro cardíaco, Epinefrina 1:10,000 0.5 mg IV/IO (en lugar de 1:1,000 IM)
• En caso de paro cardíaco, consulte el protocolo apropiado basado en el ritmo de presentación
• En el marco de un paro cardíaco, los siguientes elementos deben realizarse en la fase posterior a la reanimación, cuando el tiempo lo permita:
  • Albuterol (Proventil) 2,5 mg/3 ml y Bromuro de ipratropio 0,02% (Atrovent) 0,5mg/2,5 ml mediante nebulizador
    • Repita Albuterol (Proventil)/bromurode ipratropio (Atrovent) X 2 si persisten las sibilancias
• Difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IV/IO (Máximo 50 mg)
• Metilprednisolona (Solumedrol) 125 mg IV/IO

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Estado mental alterado

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completo de la ELA (que incluya un examen de la apoplejía si es posible)
• If hypoglycemic (Blood glucose < 70 mg/dL (<50mg/dL if stroke)):
  • Dextrose 10% 100ml IV/IO, (repeat in 10 minutes if BGL remains < 60 mg/dl) max of 250ml
  • Si no hay una intravenosa disponible:
    • Pasta de glucosa u otro agente oral que contenga glucosa (por ejemplo, jugo de naranja) si el paciente está lo suficientemente alerta para autoadministrarse el agente oral
    • Si no puede tomar glucosa oral, administre Glucagón 1 mg IM/IN
    • Cuando esté disponible, dar 1 ampolla (25 g) de D50 para la hipoglucemia en la parada cardíaca
• Si la hipoglucemia persiste:
  • Repita el control de la glucosa en la sangre con un glucómetro diferente (si está disponible)
• Si se sospecha de una sobredosis de opiáceos (alteración significativa del estado mental o depresión respiratoria):
  • Naloxona (Narcan) 2 mg IV (empezar con 0.4 mg para pacientes mayores de 65 años)
    • La naloxona (Narcan) se puede administrar en incrementos de 0,4 mg, ajustada al estado mental y al impulso respiratorio (monitorizar el estado respiratorio con capnografía continua)
    • Si la depresión respiratoria persiste, repita cada 3 minutos hasta un máximo de 8 mg (10mg máximo si se administra Narcan antes de la llegada)
    • Si no se ha establecido el acceso IV, se puede administrar naloxona (Narcan) por vía intramuscular o por medio de un dispositivo atomizador de mucosa (MAD)
• Si se sospecha de un derrame cerebral, ver Protocolo de derrame cerebral
• Si se sospecha de Sepsis (edad avanzada, alto riesgo de infección, febril), ver Protocolo de Sepsis
• Si se sospecha que hay una lesión en la cabeza, ver el Protocolo de Traumatismos y Lesiones en la Cabeza.
• Si está gravemente agitado y/o violento vea el Protocolo de Emergencias de Comportamiento
• Si hay una arritmia cardíaca presente, vea el Protocolo de Arritmia Cardíaca apropiado.

Nota: Los pacientes que presentan un estado mental alterado, que responden al Narcan no son candidatos a un rechazo informado. Debido a la relativamente corta vida media de Narcan, estos pacientes están médicamente incapacitados, y deben ser transportados, independientemente de la presencia de un estado mental aparentemente normal.

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Emergencias de comportamiento

Soporte vital básico

• Aplicar restricciones físicas si es necesario para garantizar la seguridad del paciente/tripulación
• Sujetar a los pacientes sólo en posición supina o lateral, sin usar una fuerza excesiva.
• Nunca permita que los pacientes sean inmovilizados en la posición "hog-tied" o prona.
• Se requiere una monitorización cardiaca, de O2 y de Co2 tidal continua cuando se utiliza una restricción física o química.

Soporte vital avanzado

• Cuando se utilizan restricciones químicas o físicas, realice una evaluación y tratamiento completo de ELA y pida una alerta de seguridad.
• Para pacientes con agitación severa que comprometa la atención al paciente o la seguridad del paciente/tripulante, o para pacientes que sigan luchando contra las restricciones físicas
  • Midazolam (Versed) 2.5 mg IV/IO O
  • Midazolam (Versed) 5 mg divididos en 2.5mg cada uno por vía nasal vía MAD (dispositivo atomizador de mucosa) o 5mg IM, si no hay acceso IV disponible
  • Graficar los signos vitales antes y después de la administración, cuando sea factible.
• O

• Ketamina 1mg/kg IM (100mg max); o 0.5mg/kg IV (max 50mg)
  • Gráfico de los signos vitales antes y después de la administración, cuando sea posible
  • Si se indica una respuesta inadecuada o una dosis más alta, póngase en contacto con el Control Médico
    • Evitar si hay antecedentes de uso reciente de inhibidores de la MAO (por ejemplo, la fenelzina, la tranilcipromina)
• O (cuando la Ketamina es limitada o no está disponible)
• Droperidol 5 mg IM o 2,5 mg IV
  • Gráfico de los signos vitales antes y después de la administración, cuando sea posible
  • Si la respuesta es inadecuada (es decir, el paciente permanece con un RASS de +3 o +4), puede administrarse una dosis adicional en 10 minutos.

• Si la toxicidad de la cocaína/simpaticomimética se sospecha fuertemente:
  • Midazolam (Versed) 2.5 mg IV/IO/IM o
  • Midazolam (Versed) 5 mg divididos en 2.5mg cada uno por vía nasal vía MAD (dispositivo atomizador de mucosa) o 5mg IM si no hay acceso IV disponible
  • Gráfico de los signos vitales antes y después de la administración, cuando sea posible

• La siguiente tabla es una referencia que puede utilizar para documentar el nivel de sedación tras la administración de medicación.

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Emergencias Hipertensivas

Una emergencia hipertensiva puede definirse como una presión arterial sistólica > 220 mm Hg y/o una presión arterial diastólica >120 mm Hg, con evidencia o síntomas de daño en el órgano final. El tratamiento prehospitalario de la hipertensión aislada puede dar lugar a reducciones críticas en la perfusión de los órganos diana debido a la disminución incontrolada de la presión arterial. Concéntrese en abordar las manifestaciones de las emergencias hipertensivas, como el dolor de pecho o la insuficiencia cardíaca.

Soporte vital básico

• Oxígeno suplementario
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Proporcionar cuidados de apoyo
• Para pacientes con dolor en el pecho, estado mental alterado, signos de apoplejía o edema pulmonar, refiérase al protocolo específico

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Hipertermia

Soporte vital básico

• Mover al paciente a un ambiente más fresco

Calambres de calor

• Espasmos dolorosos de las extremidades o de los músculos abdominales, estado mental normal y signos vitales.
• Los fluidos orales, según se toleren
• Esponja con agua fría

Agotamiento del calor

• Mareos, mareos, dolor de cabeza, irritabilidad, LOC normal o ligeramente disminuido, BP normal o disminuido, taquicardia, temperatura normal o ligeramente elevada.
  • Mantener al paciente en posición supina
  • Suplemento de 100% de oxígeno
    • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
  • Quítese la ropa
  • Esponja con agua fría y ventilador

Golpe de calor

• Marcada alteración en la LOC, temperatura extremadamente alta (a menudo > 104), puede ser la sudoración pero normalmente tiene la piel roja/caliente/seca
  • Posición semi-reclinada con la cabeza elevada 15-30°.
  • Suplemento de 100% de oxígeno
    • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Enfriamiento rápido:
  • Compresas frías en la axila, la ingle y el cuello
  • Esponja con agua fría y ventilador
  • Si hay escalofríos importantes, quítese las compresas frías pero siga abanicándose.

Soporte vital avanzado

• Si los síntomas son de moderados a severos, realice una evaluación y tratamiento completos de ELA.
• La hipertermia puede ser el resultado de la cocaína u otra toxicidad simpaticomimética:
  • Si se sospecha fuertemente de toxicidad por cocaína/simpaticomiméticos, ver Protocolo de Sobredosis de Cocaína y Simpaticomiméticos.
• Transporte de emergencia al centro más cercano

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Hipotermia

Soporte vital básico

• Quitarse las prendas húmedas
• Proteger contra la pérdida de calor y el frío del viento
• Mantener la posición horizontal
• Evitar los movimientos bruscos y el exceso de actividad
• Hipotermia leve, >32° C (90° F)
  • Calentamiento pasivo
  • Calentamiento externo activo (manta calefactora)
• Moderado 30-32° C (86° - 90° F) y severo ≤ 29° C (84° F)
  • Evitar el recalentamiento externo

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Para el paciente en paro cardíaco
  • Si la temperatura ≤ 29° C (≤85° F)
    • Continuar la RCP
    • Retenga la medicación intravenosa hasta que la temperatura sea > 30° C (86° F)
    • Limitar los choques para FV/VT a un máximo de 3 hasta una temperatura > 30° C (86° F)
  • Si la temperatura ≥ 30° C (86° F)
    • Continuar la RCP
    • Dar la medicación intravenosa como se indica
    • Repita la desfibrilación para la FV/TV cuando la temperatura aumente

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Control del dolor - Adulto

Soporte vital básico

• Evaluar el nivel de dolor inicial (escala de 0 a 10), (0 = Sin dolor, 10 = Peor dolor)

Soporte vital avanzado

Los agentes analgésicos pueden administrarse bajo órdenes permanentes a los pacientes que experimenten dolor intenso por cualquiera de los siguientes motivos:

• Lesión de extremidades aisladas (ejemplos a continuación):
  • Fracturas/dislocaciones del hombro y de la extremidad superior
  • Fracturas/dislocaciones de la cadera y de la extremidad inferior
  • Mordeduras o envenenamientos de animales en las extremidades
  • Uso de torniquetes
• Quemar sin vías respiratorias, sin respirar y sin comprometer la circulación.
• Crisis drepanocítica con dolor típico de la enfermedad de ese paciente.
• Dolor de espalda severo
• Dolor torácico agudo, de acuerdo con el protocolo de dolor torácico
• Se sospecha que el cálculo renal es muy sospechoso, de acuerdo con el protocolo de Dolor Abdominal

Agente para el control del dolor

• Fentanilo (Sublimaze) 1 mcg/kg (máximo 100 mcg) IV lento; repetir una vez a los 5 minutos según sea necesario (dosis total máxima 200 mcg) O 100 mcg intranasal vía MAD (dividir la dosis por igual entre cada nara) La dosis máxima acumulada es de 200mcg
  • Contraindicated if systolic blood pressure < 100 mmHg
  • Utilice preferentemente el parto intranasal por vía DAM en aquellos casos en que el acceso intravenoso pueda ser difícil de obtener de manera oportuna (quemaduras/lesiones en las extremidades) o no esté indicado para la queja principal. 
• Después de la administración de cada dosis de la droga:
  • Reevaluar el dolor del paciente
  • Observe la adecuación de la ventilación y la perfusión
  • Evaluar los signos vitales y la mentación
  • Monitorizar activamente la saturación de oxígeno y la forma de onda ETC02

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Sedación / Uso de agentes sedantes

No siempre es posible predecir cómo responderán los pacientes al recibir un sedante. Este protocolo debe utilizarse junto con cualquier protocolo que implique el uso de medicación que pueda dar lugar a la sedación. Los medicamentos autorizados que pueden dar lugar a la sedación son el fentanil, el midazolam, la ketamina, el etomidato y la difenhidramina.

Sedación leve

Un estado inducido por drogas en el que los pacientes responden normalmente a órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación pueden verse afectadas, las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas.

Sedación moderada

Una depresión de la conciencia inducida por drogas durante la cual los pacientes responden a propósito a órdenes verbales, ya sea solos o acompañados de una ligera estimulación táctil. Se mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias, las ventilaciones espontáneas, el reflejo nauseoso y la función cardiovascular.

Sedación profunda

Una droga induce la depresión de la conciencia, durante la cual los pacientes no pueden ser despertados fácilmente pero responden a propósito después de una estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener la función ventilatoria de forma independiente puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener una vía respiratoria patente y las ventilaciones espontáneas pueden ser inadecuadas.

Lo ideal sería que el uso de agentes sedantes diera lugar a una sedación mínima o moderada solamente.

Soporte vital avanzado

• Monitorea continuamente lo siguiente:
  • La permeabilidad de las vías respiratorias
  • Signos vitales
  • Saturación de oxígeno y capnografía
  • Ritmo cardíaco
  • El nivel de conciencia y la capacidad de seguir órdenes
• Asegurar que se disponga inmediatamente de equipo y personal adecuados para la atención y la reanimación en caso de que surjan problemas
• Documentar las indicaciones para la sedación

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Incautación

Soporte vital básico

• Suplemento de 100% de oxígeno si hay convulsiones activas
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• La cánula nasal es suficiente si no hay convulsiones activas y no hay signos o síntomas respiratorios
• Proteger al paciente de las lesiones

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Medición de la glucosa en la sangre
  • If < 70 mg/dL, treat per Altered Mental Status/Hypoglycemia Protocol
• Para las convulsiones activas NO demore el tratamiento para obtener acceso intravenoso, comience con la dosis IM a menos que la IV ya esté establecida; considere IO/IN
• Administrar Midazolam (Versed) 5 mg IM o intranasal vía MAD O 2,5 mg IV
  • Si las convulsiones continúan o se repiten, repita el Midazolam (Versed) 5 mg IM o intranasal vía MAD o 2.5 mg IV; espere al menos 5 minutos desde la dosis inicial.
• Si se sospecha de convulsiones hipóxicas, convulsiones inducidas por drogas, convulsiones por traumatismo craneal, accidente cerebrovascular o eclampsia, trátelas como se indica más arriba y remítase al protocolo apropiado para recibir más atención.
• Si el paciente se vuelve combativo o agitado en el estado postictal (después de la resolución de la convulsión)
  • Aplicar restricciones físicas según sea necesario para garantizar la seguridad del paciente/tripulación (sólo como se indica en el protocolo de Emergencias de Comportamiento)
  • Si se requieren restricciones químicas:
    • Midazolam (Versed) 5 mg IM o intranasal vía MAD o 5 mg IV (la dosis máxima total incluyendo el tratamiento de las convulsiones es de 10 mg IM/intranasal o 5 mg IV)
• Contacte con Control Médico para más órdenes

Gel rectal Diazepam (Diastat®)

Algunos pacientes con un trastorno convulsivo diagnosticado tendrán su propio gel rectal de Diazepam (Diastat®) recetado por su médico. Cuando esté disponible, Diastat puede administrarse si no hay una vía intravenosa disponible. Utilice la dosis prescrita para los pacientes o consulte la tabla siguiente. Si se dispone de una vía intravenosa, el Midazolam es el medicamento preferido.

Para pacientes mayores de 12 años (0.2mg/kg)
Peso		Dosis
(kg)	(lbs)	(mg)
14-27	30-60	5
28-50	61-111	10
51-75	112-166	15
76-111	167-244	20

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Sepsis

La sepsis es una condición de rápida progresión, que pone en peligro la vida debido a una infección sistémica. La sepsis debe ser reconocida tempranamente y tratada agresivamente para prevenir la progresión hacia el shock y la muerte. La sepsis puede identificarse cuando los siguientes marcadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) están presentes en un paciente con sospecha de infección:

• Temperature > 38° C (100.4° F) OR < 36° C (96.8° F)
• Tasa respiratoria > 20 respiraciones/min.
• Ritmo cardíaco > 90 latidos/min
• White blood cell count > 11 or < 4 (if available)

Además de los marcadores fisiológicos de la SIRS, la sepsis grave puede causar hipoxia y una perfusión inadecuada de los órganos, lo que da lugar a una acidosis metabólica caracterizada por la disminución de los niveles de ETCO2 (medidos por capnografía)

Alerta de Sepsis

La finalidad de una alerta de sepsis es notificar al departamento de emergencias antes de la llegada, a fin de facilitar la rápida evaluación y el tratamiento de un paciente que se sospecha que tiene sepsis grave. Se instituirá una Alerta de Sepsis para los pacientes que cumplan con 2 de los criterios de signos vitales que se indican a continuación. También se iniciará una alerta de sepsis para los pacientes con una infección sospechosa MÁS los signos de daño en los órganos finales (estado mental alterado, dificultad respiratoria, hipotensión, disminución de la micción) incluso si no se cumplen los criterios de signos vitales.  

• Dos o más de los siguientes:
  • Temperature > 38° C (100.4° F) OR < 36° C (96.8° F)
  • Tasa respiratoria > 20 respiraciones/min.
  • Ritmo cardíaco > 90 latidos/min
  • ETCO2 ≤ 30 mmHg
• Los signos de daño en los órganos finales (estado mental alterado, dificultad respiratoria, hipotensión, disminución de la micción) son criterios para la sepsis grave, por lo que la presencia de estos signos, junto con la sospecha de infección, debe alertar a la sepsis

Nota: si el paciente no cumple con los criterios, considere la alerta basada en la discreción de los paramédicos

Soporte vital básico

• Suplemento de 100% de oxígeno
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Notificar al hospital sobre la alerta de sepsis antes de la llegada.
• IV 0,9% NaCl- Administrar si hay evidencia de hipoperfusión (hipotensión, alteración del estado mental, retraso en el llenado capilar, FC>110) y no hay signos de sobrecarga de líquidos
  • Administrar bolos de 500 ml si la FC>110, el estado mental alterado o el retraso en el llenado capilar
  • Administre bolos de 500 ml hasta que la presión sanguínea sistólica sea > 90 mmHg. 
  • La cantidad total de FIV no debe exceder de 2000 ml
  • Boluses may be given in rapid succession if systolic remains < 90 mmHg
• If systolic BP remains < 90 mmHg after 1000ml total fluid bolus
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Shock

El shock se define como un estado de perfusión inadecuada de los órganos y de oxigenación de los tejidos. Se evidencia por la presencia de cualquiera de los siguientes signos y síntomas:

• Hipotensión
• Presión de pulso estrecha
• Taquipnea
• Taquicardia
• Relleno capilar retardado
• Apariencia de la piel moteada
• Diaforesis
• Piel fría y húmeda
• Palidez
• Estado mental alterado

Los signos y síntomas varían según la etapa del shock, que puede ser compensada (se mantiene la perfusión normal) o descompensada (no se puede mantener la perfusión normal).

Categorías de Shock

• Choque obstructivo: Causado por una obstrucción que interfiere con el retorno de la sangre al corazón. Los ejemplos incluyen neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y émbolo pulmonar masivo.
• Shockhipovolémico: Causado por la disminución del volumen de sangre o agua. El shock hipovolémico puede ser hemorrágico o no hemorrágico.
• Shock distributivo: Causado por la distribución anormal de la sangre como resultado de la vasodilatación, la vasopermeabilidad o ambas. El choque distributivo puede ser el resultado de reacciones anafilácticas (choque anafiláctico), sepsis (choque séptico) o lesión de la médula espinal (choque neurogénico).
• Shock cardiogénico: El shock cardiogénico es el resultado de un fallo de la bomba cardiaca, normalmente causado por un fallo severo del Ventrículo Izquierdo. Puede resultar debido a un infarto masivo de miocardio.

Realice lo siguiente junto con los protocolos que se aplican a la etiología específica del estado de shock (por ejemplo, traumatismo, reacción alérgica, IAMEST, sepsis, etc.):

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
  • Grabar y monitorear la saturación continua de 02 y la capnografía de microflujos.
• No demore el transporte para la inserción de la IV
• IV 0.9% NaCl en camino
  • Administre bolos de 500ml (250ml para el shock cardiogénico) hasta que la presión arterial sistólica sea > 90 mmHg
  • La cantidad total de FIV no debe exceder los 2000 ml (1000 ml para traumatismo torácico)
  • Boluses may be given in rapid succession if systolic remains < 90 mmHg
• If systolic BP remains < 90 mmHg after 1000ml total fluid bolus
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 

Contacte con Control Médico para obtener órdenes adicionales si es necesario

Accidente cerebrovascular - Sospechoso

Centros de accidentes cerebrovasculares de Florida Central:

• Advent Health-Orlando (Completo)
• Advent Health-Kissimmee (primario)
• Hospital Advent Health-Celebration (Integral)
• Centro Médico Regional de Osceola (Completo)
• Poinciana Medical Center (Primario)
• P. Hospital Phillips (Primario)
• Centro Médico Regional de Orlando (Completo)
• Centro Médico Regional Holmes (Primario)
• Centro Médico Regional Lakeland (Primario)
• Centro Médico Regional del Corazón de Florida (Primario)
• Hospital General de Tampa (Completo)
• Centro Médico del Lago de Gales (Primario)
• Lawnwood Regional Medical Center (Primario)
• Centro Médico del Río Indio (primario)

Soporte vital básico

• Oxígeno suplementario a través de la cánula nasal sólo si la saturación de O2 ≤ 94%
  • Mantener la saturación de O2 por encima del 94%
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Obtener el nivel de glucosa en la sangre
• Mantén la cabeza de la camilla a 30-45° de elevación (a menos que se sospeche de un traumatismo en la columna)
• Si se indica la inmovilización de la columna vertebral, elevar la cabeza del respaldo 15°-30° (invertir Trendelenburg)
• No dar nada por la boca
• Obtener información de contacto de la familia/cuidador
• La hora del documento se vio por última vez normal

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• Establecer dos IV de gran calibre ( ≥ 18ga) en la región A/C
  • Si no se pueden establecer dos, al menos un gran calibre IV (≥ 18ga) en la región A/C
• For hypotension (systolic BP < 90 mmHg) not improved by fluid boluses, or when fluid boluses are contraindicated
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) si está disponible O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 
• If hypoglycemic (Blood glucose <70):
  • Dextrose 10% 100ml IV/IO, (repeat in 10 minutes if BGL remains < 60 mg/dl) max of 250ml
  • Si no hay una intravenosa disponible:
    • Pasta de glucosa u otro agente oral que contenga glucosa (por ejemplo, jugo de naranja) si el paciente está lo suficientemente alerta para autoadministrarse el agente oral
    • Si no puede tomar glucosa oral, administre Glucagón 1 mg IM/IN
• Pantalla de alerta de accidente cerebrovascular completa:
  • La pantalla de alerta de accidentes cerebrovasculares también debe realizarse en pacientes que se quejan de mareos o inestabilidad.
•  
  • Si se cumplen TODOS los criterios siguientes, se iniciará Alerta de accidente cerebrovascular:
    • El paciente no tiene evidencia de trauma
    • Los síntomas de la apoplejía son nuevos, y su inicio ≤ 24 horas o despertar la apoplejía
    • La glucosa inicial en la sangre es ≥ 50
    • El paciente tiene actualmente un examen de accidente cerebrovascular anormal
  • Si el paciente cumple con los criterios de Alerta de Apoplejía, notifique inmediatamente al Centro de Apoplejía que lo recibe.
    • Transporten a todos los pacientes de Alerta de Apoplejía al Centro Integral de Apoplejía más cercano.
    • Considere el transporte aéreo si el tiempo de transporte será > 20 minutos o la discreción de los paramédicos y también la necesidad de recursos adicionales
      • Cuenta para el tráfico y la hora del día (se aplica a los protocolos de Accidentes Cerebrovasculares, IAMS y Trauma)
  • Si el paciente no cumple con los criterios de Alerta de Accidente Cerebrovascular, el transporte al centro apropiado más cercano
• Si se producen convulsiones, consulte el protocolo de convulsiones

Pantalla de alerta de accidentes cerebrovasculares (si todos los elementos "SÍ", iniciar la alerta de accidentes cerebrovasculares)
Artículo de detección...	SÍ	NO
Ausencia de traumatismo
Síntomas del derrame cerebral ≤ 24 horas o despertar el derrame cerebral
Glucosa inicial ≥ 50
Anormal Examen de derrame cerebral (abajo)
Si algún elemento de la pantalla es "NO", no inicie la alerta de accidente cerebrovascular

Examen de la apoplejía
Asimetría facial: Que el paciente sonría o haga una mueca Observe si hay debilidad o caída de la cara	NORMAL (No hay caída facial)
	DEBILIDAD O CAÍDA DE LA DERECHA
	DEBILIDAD O CAÍDA DE LA IZQUIERDA
Desviación del brazo: Haga que el paciente mantenga los brazos extendidos y cierre los ojos. Observe la incapacidad de mantener los brazos a la misma altura	NORMAL (Ambos brazos se sostienen al mismo nivel)
	EL BRAZO DERECHO SE DESLIZA HACIA ABAJO
	EL BRAZO IZQUIERDO SE DESLIZA HACIA ABAJO
Discurso: Haga que el paciente repita una frase: "No se pueden enseñar nuevos trucos a un perro viejo" Observe la capacidad de decir las palabras de forma clara y apropiada	NORMAL (Claro y apropiado)
	DISCURSO DE SURRIDO
	PALABRAS INAPROPIADAS
	INCAPAZ DE HABLAR
No inicie la alerta de derrame cerebral si todos los elementos del examen de derrame cerebral son NORMALES

* Además de la exploración anterior, realizar pruebas de dedo a nariz de ambas manos. Si no puede hacerlo, inicie una alerta de accidente cerebrovascular.  

Transport patient to a Comprehensive Stroke center if patient presents with sudden worst ever headache with sudden & unexplained decreased LOC, especially if associated with exertional activity, severe nausea/vomiting, neck discomfort with movement, GCS <15, or significantly elevated bp.  These symptoms are concerning for severe ischemic or hemorrhagic stroke. Consider air transportation if transport time is anticipated to be > 20 minutes or paramedic discretion

*Cuenta el tráfico y la hora del día y también la necesidad de recursos adicionales

Documentar la última vez que se presenció sin déficit, así como el nombre y el número de teléfono de un pariente/cuidador que pueda ayudar en la toma de decisiones médicas y en los antecedentes adicionales

Síncope

Soporte vital básico

• Oxígeno suplementario
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Obtener el nivel de glucosa en la sangre

Soporte vital avanzado

• Evaluación y tratamiento completos de la ELA
• For hypotension (systolic BP < 90 mmHg) not improved by fluid boluses, or when fluid boluses are contraindicated
  • Infusión de norepinefrina a 0,5-16 mcg/minuto IV/IO, titulada para mantener la PAS > 90 mm Hg (ver pág. 10-27 para la tabla de preparación de la infusión) O
  • Dosificar epinefrina: Extraer 9ml (0,9mg) de Epinefrina 1:10.000 de la jeringa precargada y a continuación extraer 9ml de NS en la jeringa precargada y mezclar la solución. Concentración 10mcg/ml. Inyectar 1 ml por vía intravenosa cada minuto para aumentar la presión arterial a 90 mmHg; máx. 10 ml (100 mcg). 
• Comprobar el nivel de glucosa en la sangre
  • If < 70 mg/dL, treat per Altered Mental Status/Hypoglycemia Protocol
• Si el ritmo del ECG es bradicardia, bloqueo cardíaco o disritmia, vea el protocolo específico
• Si el estado mental alterado persiste, o si se sospecha de un accidente cerebrovascular agudo, refiérase al protocolo apropiado.

Complicaciones de la traqueotomía

Soporte vital básico

• Oxígeno suplementario... puede aplicar el golpe de O2 a la traqueostomía
  • Incluyendo el nivel de ETCO2 (35-45 normal)
• Si la ventilación es inadecuada (evaluada por el ETCO2, la elevación del pecho y los sonidos de la respiración), aplicar BVM al estoma o sobre la nariz y la boca mientras se ocluye el estoma (con un apósito)

Soporte vital avanzado

• Si hay signos de obstrucción, intente aliviarla mediante la succión
• Siempre verifique la colocación con el ETCO2
• If patient is unable to be ventilated and the tracheostomy tube is dislodged, remove tube and replace (if stoma>6 weeks). If unable to replace or stoma < 6 weeks old, intubate orally and cover the stoma
• Si no se puede intubar, BVM sobre el estoma o la nariz y la boca (estoma ocluido)
• Si hay una hemorragia significativa, aplique presión directa. Si la hemorragia continúa, infle el tubo de traqueostomía en un intento de taponar la hemorragia (sólo los tubos con manguito pueden ser inflados).

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